诊断性腹腔镜检查在腹部创伤病人中的应用

介绍

创伤是我们日常生活中经常会看到的一类重要且紧急的外科事件，可因工作或家庭意外、高处坠落、交通事故等原因造成。单器官损伤（如单手摔倒）和多器官损伤一般较为常见，也见于全身多发伤。临床医生可能会看到因拳头打击而造成的腹部单一创伤，充分的病史采集对于了解患者创伤的特征至关重要。外伤位于腹部的哪一部位，外伤的类型，是钝性伤还是穿透伤，都将引导我们作出诊断。重点要明确是否存在腹内器官损伤，并在损伤存在的情况下是否需要手术。误诊可能会导致不必要的手术。每一次不必要的外科手术都可能增加死亡率和病变风险。医生可以通过影像学的检查方法来了解是否存在腹腔内器官损伤，但这些方法并非每家医院都必备或随时待命，在我们急需立即诊断的时候可能还需要花时间去做准备工作。这种情况下，外科医生必须做出紧急判断。同样，即便已经完成影像学检查，仍未能确诊，但外科医生依然需要当机立断并给出明确的诊断。此时，诊断性腹腔镜检查（DL）便是一种可供选择的手段^[1-3]。

选择患者和检查内容

DL 可用于诊断钝性伤或穿通性腹腔内创伤。它是一种有创操作，可在无创检查不足以诊断或无法使用的情况下进行。理想条件下，它需配合全身麻醉在手术室进行，但局麻下在床边操作也是可以完成的。钝性伤病例中可用于查看在是否存在任何实质性或空腔脏器，以及肠系膜损伤。严重的腹部创伤也许未必会导致实质性脏器损伤，但打击面和椎体间的挤压可能造成肠系膜撕裂和出血。这在CT上可能只看到腹腔积液，看不到撕裂区域。这种情况下，DL既是诊断手法又是治疗方法，可提供止血和初步修复。此外，还可以评估肠壁挤压情况或有无裂伤。当腹部钝性伤导致的实质器官损伤程度或活动性出血的严重程度不能被准确评估时，可以首选DL。如果损伤较轻或（且）出血不是活动性的，则首选随访观察和药物治疗，随访期间也可重复DL。如果在腹部钝性伤中怀疑空腔脏器损伤，也可首选DL。穿通性创伤可能是刺伤或枪伤。刺伤可以是刀伤、剑伤等；枪伤可能是单发或多发子弹，以及铅弹。刺伤的伤口轨迹通常是笔直单一的，但某些情况下，由于刀数次来回移动，单个创口中可能存在多道轨迹，这一点应当注意。枪伤的创伤轨迹可能是直线形的也可能是奇形怪状的，因为子弹可能在体内改变方向。对于铅弹伤，由于发散后有较多的穿通路径可能很难评估轨迹。DL可用于探查是否存在腹腔内穿通伤，如果有并存在器官损伤，可以决定是否需要进行剖腹手术。在局部或静脉麻醉下探查伤口，也可以了解穿通伤的轨迹和腹内路径。但有时，操作起来可能比较困难而且并发症风险高，比如，探查腹股沟区域的穿通伤，会涉及腹股沟管，其中包含着多余股动静脉等组织结构。如果该区域的伤口向上走行，即通向腹腔内，我们就可以借助DL了解腹腔内穿通情况、腹膜的完整性、是否存在腹膜前或腹膜后血肿，如果存在，血肿大小又是如何^[4-10]。

术前准备

由于DL是一种有创操作，因而需要进行术前准备。开放静脉通路，监测重要生命体征。血象、生化指标、PT、INR和血型检测应在术前进行。无论是在全身麻醉还是局部麻醉下进行DL，都应与患者全面沟通，并与麻醉师讨论操作过程。但是，如果术前没有足够的时间完成血液检查，并且外科医生认为DL需立即进行时，术者应与麻醉师共同协商，当术中穿刺器插入腹腔时，术者应格外小心，以防出血并及时止血。

设备清单

DL需用到的腹腔镜设备，包括显示器、光源、气腹机、摄像系统，设备应配有移动推车。腹腔镜手术工具如无菌气腹针（Veress针）、穿刺器、解剖器械、腔镜操作钳及腹腔探查所需的撑开器。

操作流程

DL可以在全身麻醉下于手术室内或局部麻醉下在床边进行。理想情况下，应于全麻下在手术室进行，以便仔细探查腹腔。首先，我们阐述一下在手术室中进行的DL：由于DL有中转开腹的可能，因此准备工作应该按照剖腹手术一样进行。患者躺于手术台上，剃除腹部毛发，用10%聚维酮碘溶液消毒腹部皮肤，盖上无菌单。取脐下1～1.5 cm长的皮肤切口进入至腹筋膜。用两把镊子提起切缘的两侧，即筋膜。如果患者肥胖且此番操作无法直接将筋膜提起，则用Kocher钳于正中线的两侧钳夹顺势提起筋膜。如果患者既往无腹部手术史或脐疝病史，便可将气腹针插入腹腔，操作正确的情况下，针腔内的生理盐水，会因负压流入腹腔。然后，通过气腹针接入CO₂气体，建立压力为 10～12 mmHg 的气腹。通常，充气开始后，只要气体持续流入，腹内压会从 3～5 mmHg 的水平开始缓慢增加。如果在充气开始时压力就显示10～12 mmHg 或更高，则气腹针可能不在腹腔内，而是在腹膜前区域。因此，手术医生必须注意充气位置正确。然后，用相同的筋膜提起方法将10 mm穿刺器插入腹腔。经由套管置入视镜并开始腹腔内探查。既往有腹腔手术史或脐疝的患者，可采用开放方式直视下置入穿刺器。探查过程中可能观察到如肝、脾撕裂伤等主要脏器损伤引起的血性腹腔积液，肠损伤后出现的混合着肠内容物的游离积液，膀胱穿孔引发的清亮尿液。可以通过直接观察来评估出血的程度。手术医生会根据镜下观察到的主要器官损伤、大动脉损伤及活动性出血情况决定是否转为剖腹手术。小出血可尝试腹腔镜下止血。如果未探查到活动性出血或病理改变，或是腹腔内出血量微乎其微，则应吸出积血并找寻其来源。如果发现肠内容物，则说明肠管损伤或穿孔，选择腹腔镜下还是开腹修补取决于外科医生的偏好和腹腔镜操作经验。如果怀疑腹腔有尿液，可通过导尿管将无菌生理盐水或稀释的亚甲蓝注入膀胱，可通过这项操作来观察腹腔积液。头高脚低的仰卧位（反向Trendelenburg体位）有助于更好地观察膀胱。如果膀胱损伤仍不明确，可以在术中请泌尿外科医生会诊。如果没能一开始就发现病变，则应开始全面系统的腹腔镜探查。仔细检查腹壁和膈肌。由于气腹后腹膜被拉伸，撕裂伤更易被发现。探查肝脏的各个游离面，如有必要可放置第二个和（或）第三个穿刺器；可在肝叶推开器的辅助下探查肝脏的脏面。检查肝脏与膈肌间或肝脏与腹壁间是否有积液。还需检查脾脏表面和脾周区域是否有损伤、血液和积液。推开肝脏后检查胃和十二指肠的前表面。检查双侧结肠旁沟。从盲肠开始，必须探查整个结肠。还应探查小肠和盆腔器官。自下向上掀开大网膜至结肠上方，无损伤肠钳提起小肠，探查小肠的所有表面。探查过程中应千万小心，避免造成医源性损伤。为更方便探查，术中可根据需要将手术台右偏、左偏、头低脚高或头高脚低位调整。如果外科医生认为有必要，可以冲洗腹腔；冲洗液经离心后在显微镜下分析。如查见肠内容物则提示小肠穿孔。腹腔常用生理盐水冲洗；不使用含葡萄糖的溶液，是因为它们是微生物繁殖的良好培养基。1 L生理盐水溶液可以用来冲洗、吸除和分析。通过调整手术台的位置，可以完成所有腹腔间隙的冲洗。此外，某些局部间隙的冲洗可以通过在该区域放置腹腔引流管（Nelaton导管），用一定量的生理盐水（如100 mL）冲洗并取样化验。比如，经由穿刺器将把手放置在肝脏周围，可进行冲洗和吸引。这样的局部冲洗引流仅能为该解剖区域提供相关信息，并不能了解其他的部位。如有必要，手术医生可以在其他相应部位同样操作。完成DL后，术者可以经其中一个套管口放置腹引管，并随后观察引流物情况。在不能实施全身麻醉的情况下，也可在局部麻醉下进行DL。尽管如此，仍应在术前请麻醉医生协同会诊。麻醉师可以静脉给予镇静药物，术中也需要全程监护患者。局部麻醉后，选择脐下皮肤切口直至筋膜层。实践中我们更喜欢开放式置入穿刺器。在筋膜和腹膜上做一个15 mm的正中切口，并将穿刺器插入腹腔。由于气腹过程中因牵拉腹膜会导致剧烈腹痛，应最大程度减少气腹压力。遗憾的是，低压气腹限制了腹腔内的视野，忽略掉一些重要病变信息的风险也随之增加。局部麻醉下的腹腔镜检查对身材纤细的患者来说可能相对容易些，肥胖患者可能无法耐受该项操作。DL后，可将腹引管经由穿刺器置入腹腔，观察有无病理性引流物^[4,7,9,11]。

团队角色

DL需要团队合作，该操作需要麻醉师和有腹腔镜经验的护士的协助。由于可能放置第二个、第三个穿刺器，在DL时可能需要多器械协同操作，因此，护士需要具备操控视镜的能力。全套腹腔镜设备也应在手术中备齐。

术前和术后处理

术前应预防性应用抗生素并给予肠外补液。如果DL探查无病理改变且无术后早期并发症，在胃肠功能恢复，患者一般情况良好的前提下，术后可早期开放流食。术后给予镇痛药物提高患者舒适度。

如果已放置腹腔引流管，可观察引流物。如有需要，外科医生可以通过引流管用生理盐水重复进行腹腔冲洗，冲洗液可进行实验室分析。

提示、技巧和陷阱

近年来，DL的需求量不如以往，影像学技术的更新和发展功不可没。但当放射成像无法明确诊断或是无法进行时，仍需要DL。在适当的条件下采用DL提高了外科医生的满意度并为治疗指明了方向。它的缺点一方面是它的二维视图，另一方面是想要探查腹腔内器官的各个面还是有局限性。虽然尚没有100%的诊断价值，但其微创性是一个优势。另一项优势在于可以直视器官并在有需要的时候放置引流管。