Abdominoperineal excision or extralevator abdominoperineal excision: which is the best oncological treatment?
Review Article

腹会阴切除术或提肌外腹会阴切除术：哪种是最好的肿瘤治疗术式？

Monica Serrano, Sebastiano Biondo

Colorectal Unit, Department of General and Digestive Surgery, Bellvitge University Hospital, University of Barcelona and Bellvitge Biomedical Research Institute (IDIBELL), Barcelona, Spain

Contributions: (I) Conception and design: All authors; (II) Administrative support: All authors; (III) Provision of study materials or patients: All authors; (IV) Collection and assembly of data: All authors; (V) Data analysis and interpretation: All authors; (VI) Manuscript writing: All authors; (VII) Final approval of manuscript: All authors.

Correspondence to: Sebastiano Biondo. Colorectal Unit, Department of General and Digestive Surgery, Bellvitge University Hospital, C/Feixa Llarga s/n, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona 08907, Spain. Email: sbn.biondo@gmail.com.

摘要：由于盆腔解剖复杂，直肠下段三分之一的肿瘤手术难度大，可能导致根治性切除不完全。腹会阴联合切除术(abdominoperineal excision，APE)是浸润肛提肌或肛门括约肌的低位直肠肿瘤的首选术式。然而，APE会导致严重并发症、更高的环周切缘(circumferential resection margin，CRM)浸润发生率和医源性肿瘤穿孔发生率，并且该术式在远端直肠系膜和肛提肌平面之间进行切除，手术过程中产生锥度可引起直肠系膜质量差。肛提肌外腹会阴联合切除术(extralevator abdominoperineal excision，ELAPE)切除盆底肌范围更广，理论上可降低CRM浸润的风险和肿瘤穿孔率发生率，且该获益与体位（俯卧或仰卧位）或入路（开腹或腹腔镜）无关。这篇综述的重点是对迄今为止发表的比较APE或ELAPE两种术式的科学证据进行分析。尽管一些文献报道了ELAPE在减少CRM受累、医源性穿孔或局部复发方面有潜在获益，但没有足够的证据证实ELAPE与传统APE相比在肿瘤学结果方面的优越性。整体而言，两种术式的术后并发症发生率相近。需要进一步的前瞻性随机对照研究来确定这两种技术中哪一种是最好的肿瘤治疗。

关键词：直肠癌；提肌外腹会阴切除术（ELAPE）；常规腹会阴切除术（conventional APE）

Received: 01 March 2018; Accepted: 28 March 2018; Published: 18 April 2018.

doi: 10.21037/ales.2018.04.03

引言

盆腔解剖结构复杂，其中直肠系膜在肛提肌起始处逐渐变细，因此直肠下三分之一的肿瘤手术操作特别困难，可能导致根治性切除不完全 [1]。最大的手术狭窄区域位于在肛缘上方3～4 cm处，腹会阴联合切除术(APE)的会阴部和腹部操作通常在此处相遇。APE可增加切缘环周浸润和医源性肿瘤穿孔发生率。与低位直肠前切除术相比，APE与直肠系膜质量差相关，后者可能是由于在远端直肠系膜和肛提肌平面间进行手术切除形成的圆锥形[2-4]。APE在25%～30%的直肠癌患者中进行，术后并发症发病率高达40%[5]。

2007年，Holm描述了一种适用于行腹会阴联合切除术的低位直肠癌患者的新技术。这种改良的术式切除了更广泛的骨盆底肌肉，被称为肛提肌外腹会阴联合切除术(ELAPE)[6]。理论上，ELAPE获得的圆柱形标本将降低切缘环周浸润(CRM)的风险和肿瘤穿孔发生率，改善包括局部复发在内的肿瘤学结果[2,7]。

本综述重点在于分析已发表的科学证据，探究APE和ELAPE两种技术哪一种是最好的肿瘤学治疗。我们分析了总生存期、无进展生存期、局部复发、直肠系膜切除质量、术后并发症和生活质量，其他需要考虑的因素包括手术中患者的体位及开放与腹腔镜手术的对比。

我们在PubMed数据库中检索了过去5年（2012—2018年）比较APE与ELAPE治疗直肠癌的文献。此外，我们还收录了涉及这两种技术描述的相关文章。

适应证及手术操作

直肠癌的正确定义对于规划最佳肿瘤疗法（新辅助疗法和手术策略）非常重要。“低位”直肠癌定义目前基于MRI的解剖学研究，指下缘位于或低于骨盆侧壁提肌起点的直肠腺癌，通常距离肛缘6 cm以内[8]。该定义的起源被低位直肠癌发展计划(Low Rectal Cancer Development Program，LOREC)采纳并被最新指南所接受[2,8,9]。

为了实现全直肠系膜切除(total mesorectal excision，TME)，手术策略应针对个体患者量身定制[10]。对于位于肛门括约肌以上（超过1 mm）的肛提肌或直肠系膜筋膜的低位直肠癌，TME和结肠肛门吻合术可能是可行的。在存在禁忌证的情况下，应行APE（常规或括约肌间）[8]。同样，如果肿瘤位于括约肌水平，仅侵犯黏膜下层或固有肌层内层，则可以切除直肠系膜，继续向下进入括约肌间平面行APE（常规或括约肌间）。另一方面，位于肛门括约肌上方的低位直肠癌，距提肌或直肠系膜筋膜不到1 mm或侵犯提肌，或位于括约肌水平，涉及整个固有肌层或伸入或超出括约肌间平面累及外括约肌，应行APE[8,11]。

APE技术包括在TME平面切除至男性的前列腺或女性的宫颈下方，以及切除肛门和远端直肠，进行会阴手术[2]。外括约肌呈环形，主要通过缝合闭合，因此大多数患者的愈合速度都很快，即使是接受了术前治疗的患者[8]。ELAPE最初是经过腹部入路进行的。TME的前界限为男性的膀胱下方和女性的宫颈前方，后界限为尾骨的最上部，外侧界限为自主神经下方。此后，对于会阴部，患者可保持仰卧位或转向俯卧位。根据肿瘤浸润情况，会阴部切口可以在肛门外括约肌的外侧边缘或更宽处，并继续在坐骨肛门窝中解剖至盆底肌肉插入处。为实现完全切除，可能有必要移除尾骨。更广泛的切除会导致更大的会阴部缺损，现已提出了多种重建的方法，例如，手术皮瓣（生物移植物、腹直肌或臀大肌肌皮瓣）或生物网[2,8]。个体化的ELAPE术式是在临床检查和MRI成像的基础上开展的单侧或双侧切除，以降低并发症发生率[8]。

ELAPE术式在俯卧位和仰卧位均可开展。我们在此讨论哪一种体位最适合会阴部分的最佳切除。两者相比，俯卧位手术骨盆暴露更加充分，使术者能在良好的视野下在直肠和前列腺或阴道之间的平面进行自上而下的分离，以及使得手术医师可以清楚直视以利于手术教学，但该体位需要在手术过程中转动患者[12]。然而，没有证据表明俯卧位手术有更好的肿瘤学结果或更低的并发症发生率和死亡率[3]。因此，采取仰卧的Lloyd-Davis体位（译者注：头低脚高的截石位）[8]。最近对英国和爱尔兰结肠直肠协会(Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland，ACPGBI)成员的一项调查显示，多数外科医生(67%)选择仰卧位进行会阴部分手术[13]。

如果我们比较ELAPE腹部部分的腹腔镜与开腹手术，腹腔镜手术似乎是最好的手术方法，尽管目前尚未被大型前瞻性研究证实[3,14,15]。

术后并发症

不同的研究已经描述和比较了APE和ELAPE的术后并发症。同时，大多认为ELAPE可能会导致更高的并发症发生率，因为其导致了较大的会阴缺损 [12]。 Chen 等于 2017 年发表的最新荟萃分析[16]纳入了2007—2016年比较APE和ELAPE的高质量临床研究（11项观察性研究和1项随机对照临床试验），并分析了术中穿孔率、CRM累及、局部复发率和会阴切口并发症。对于会阴切并发症，两组没有显著差异（RR=0.94，P=0.8）。

Negoi等于2016年发表的另一项荟萃分析纳入了比较ELAPE与传统APE的1项随机对照临床试验和10项非随机临床研究[7]。对于术后并发症，结果显示ELAPE患者的失血量较少。Ortiz等进行的倾向性评分匹配分析[2]对比了APE和ELAPE术后所有的并发症发生率（包括手术部位感染、会阴切口问题、泌尿系统感染、呼吸系统和心脏并发症），在术后并发症发生率（52.3% vs 48.1% ; P=0.209）、是否需要再次手术（7.7% vs 7.0%；P=0.703）、会阴伤口问题（26.0% vs 21.9%；P=0.141）和术后死亡率（2.0% vs 2.0%；P= 1.000）等方面未能发现差异。与此类似，Han等在一项随机对照临床试验中，未发现APE和ELAPE在性功能障碍、尿潴留、造口周围疝和会阴切口并发症方面存在差异[17]。Shen等于2015年发表的另一项前瞻性对照研究对比了传统APE与ELAPE的安全性和肿瘤学结果，显示 ELAPE 的出血(P=0.021)和会阴切口并发症 (P=0.039)发生率较低[18]。在最后一项研究中，两组的排尿功能、性功能和生活质量方面没有统计学差异。

Wang等[19] 报道了接受 ELAPE 治疗的原发性局部晚期低位直肠癌患者的性功能障碍、会阴并发症和尿潴留的发生率高（分别为40.5%、23.5%和18.6%）。此外，13.7%的纳入患者存在慢性会阴部疼痛。与普通缝合相比，使用生物网重建盆底与较低的会阴裂和整体会阴伤口并发症相关。

综上所述，根据目前的证据，APE和ELAPE在会阴伤口并发症、手术部位感染、泌尿系统感染、呼吸和心脏并发症、再次手术的需要和术后死亡率等术后并发症方面未观察到显著差异。ELAPE患者的失血量似乎更少[7,20]。

直肠系膜质量

根据最新指南的推荐，同时为了描述是否被肿瘤累及，在APE后病理科医生必须分析直肠腹膜外部分的环周切缘[8]。环周切缘可以分为三个等级：直肠系膜平面（完全）、直肠系膜内平面（接近完全）和固有肌层平面（不完全）。直肠系膜平面没有筋膜覆盖，切缘远端没有形成锥形，也没有深度超过5 mm的缺损。直肠系膜内平面允许向远端切缘形成中等程度的锥形，但除了肛提肌的插入区域外没有可见的肌肉。在固有肌层平面中，直肠系膜组织大面积缺损，同时有大量深切口和固有肌层撕裂[8]。

类似地，在APE后肛门括约肌的切除平面分为三个等级：扩肛器层面、肛门括约肌层面和肛门括约肌内黏膜下层穿孔。扩肛器层面即手术平面，位于肛提肌之外，与直肠系膜和肛管一起切除，形成一个更接近圆柱形的样本。括约肌层面即没有附着在样本上的肛提肌，或是只存在非常小的肌袖，CRM由肛门括约肌的表面组成。此外，该标本在耻骨直肠肌水平存在锥度，导致手术标本形成经典的狭窄“腰部”。若切除平面进入括约肌或进入黏膜下层或穿孔，应单独分类[8]。

每个标本应当收集至少12个淋巴结。CRM≤1 mm的受累与不良预后相关，应常规记录[8]。

肿瘤学结果

ELAPE技术涉及更广泛的组织切除，且正如一些研究表明，还可以减少CRM受累或术中穿孔[12]。Chen等报道了ELAPE术中穿孔率低于APE（RR=0.52，P=0.002），且CRM受累（RR=0.72，P=0.10）和局部复发率无显著差异（OR=0.55，P=0.17）[16]。Negoi等报道了类似的结果，结论是ELAPE显著降低了术中穿孔的发生率，而在CRM浸润和局部复发率方面没有获益[7]。西班牙研究未发现 APE 和 ELAPE 在 CRM 受累（13.1% vs 13.6%；P=0.846）、术中肿瘤穿孔（7.9% vs 7.7%；P=0.902）和2年局部复发率方面存在差异（2.7% vs 5.6%；P=0.664）[2]。类似地，Zhou等于2015年发表了一项荟萃分析，但也没有发现这些指标存在差异[20]。

然而，另一项研究表明，与传统 APE 相比，ELAPE 的术中穿孔率和局部复发率较低，且传统 APE 组的 CRM 受累程度更高但没有统计学意义[18]。此外，总生存期和无进展生存期在各组间相似，即使根据TNM分期、T分期、N分期，以及是否接受新辅助放化疗分析依然无显著差异。

其他作者发现，在俯卧位进行低位直肠癌ELAPE与CRM 浸润、术中穿孔和局部复发发生率的减少相关[19]。同样地，Han等的研究表明ELAPE组具有局部复发的获益，其中ELAPE组中位随访时间为29个月，APE组的中位随访时间为22个月[17]。然而，该研究未观察到总生存期和无病生存期的显著差异。

根据我们回顾文献所得，即使有一些文献记录了ELAPE在减少 CRM 浸润、医源性穿孔或局部复发方面的潜在获益（表1），但没有足够的证据证明 ELAPE 与传统APE相比可带来更好的肿瘤学结果[21-24]。

表1
表1 ELAPE与APE的肿瘤学结果和并发症对比
Full table

结论

数项在远端直肠癌患者中比较 APE 和 ELAPE 术式的研究已经发表。 然而，仅考虑高质量研究时，两种术式在肿瘤学结果和术后并发症方面的差异并不明显。 需要进一步开展前瞻性随机对照研究来确定这两种术式中哪一种是最合适的肿瘤治疗方式。

Acknowledgments

Funding: None.

Footnote

Provenance and Peer Review: This article was commissioned by the Guest Editors (Eduardo Ma Targarona and Andrea Balla) for the series “Rectal Cancer” published in Annals of Laparoscopic and Endoscopic Surgery. The article has undergone external peer review.

Conflicts of Interest: Both authors have completed the ICMJE uniform disclosure form (available at http://dx.doi.org/10.21037/ales.2018.04.03). The series “Rectal Cancer” was commissioned by the editorial office without any funding or sponsorship. The authors have no other conflicts of interest to declare.

Ethical Statement: The authors are accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Open Access Statement: This is an Open Access article distributed in accordance with the Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0), which permits the non-commercial replication and distribution of the article with the strict proviso that no changes or edits are made and the original work is properly cited (including links to both the formal publication through the relevant DOI and the license). See: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

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译者介绍
肖雨田
上海长海医院。（更新时间：2021/8/15）

（本译文仅供学术交流，实际内容请以英文原文为准。）

doi: 10.21037/ales.2018.04.03
Cite this article as: Serrano M, Biondo S. Abdominoperineal excision or extralevator abdominoperineal excision: which is the best oncological treatment? Ann Laparosc Endosc Surg 2018;3:33.

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