Advanced technique of reduced-port laparoscopic total gastrectomy for gastric cancer
Review Article

两孔腹腔镜全胃切除术在胃癌中的运用

Hideki Kawamura, Tadashi Yoshida, Yohsuke Ohno, Nobuki Ichikawa, Shigenori Homma, Akinobu Taketomi

Department of Gastroenterological Surgery I, Hokkaido University Graduate School of Medicine, Sapporo, Japan

Contributions: (I) Conception and design: H Kawamura, A Taketomi; (II) Administrative support: T Yoshida, Y Ohno; (III) Provision of study materials or patients: H Kawamura; (IV) Collection and assembly of data: H Kawamura, N Ichikawa; (V) Data analysis and interpretation: H Kawamura, S Homma; (VI) Manuscript writing: All authors; (VII) Final approval of manuscript: All authors.

Correspondence to: Hideki Kawamura. Department of Gastroenterological Surgery I, Hokkaido University Graduate School of Medicine, N15, W7, Kita-ku, Sapporo 060-8638, Japan. Email: h.kawamura@med.hokudai.ac.jp.

摘要：2009年12月，我们开始施行减孔腹腔镜胃切除术（reduced-port laparoscopic gastrectomy ，RPG），即通过经脐多通道孔及附加孔（也称为双孔腹腔镜胃切除术，dual-port laparoscopic gastrectomy，DP-LG），至今已积累有100例手术经验，其中79例为双孔腹腔镜远端胃切除术，21例为双孔腹腔镜全胃切除术(DP-laparoscopic total gastrectomy，DP-LTG)。本文将介绍我们中心施行减孔腹腔镜中最难的DP-LTG方法和设备。患者取双腿外展福勒位。经脐切口置入SILS™穿刺孔（Covidien Japan Inc，东京，日本），经右侧腹穿刺置入另一个5 mm trocar。在SILS™穿刺孔的下极尾侧通过一个5 mm套管插入5 mm镜管；术者通过使用SILS™孔中两个套管来操作胃的大弯侧，或者使用SILS™孔中一个套管与右侧腹的套管来操作胃小弯侧。前一种情况，操作者站在患者的双腿之间，后一种情况，操作者站在患者的右侧，助手利用其余的穿刺孔辅助。

关键词：胃癌；腹腔镜胃切除术；双孔胃切除术；减口胃切除术；全胃切除术

Received: 11 November 2016; Accepted: 30 November 2016; Published: 08 December 2016.

doi: 10.21037/ales.2016.11.16

背景

当前，腹腔镜手术被运用在多种胃肠道手术中，甚至胃肠道恶性肿瘤腹腔镜手术也成为了常规治疗手段。进而，腹腔镜器械的发展还催生了新一代的腹腔镜手术技术，如单孔腹腔镜手术(single-port laparoscopic surgery，SPLS)或减孔手术(reduced-port surgery，RPS)。最近，这种使用了SPLS技术的RPS已广泛应用于各临床外科，例如，胆囊切除术、脾切除术、结肠切除术和妇科手术[1-14]。SPLS或RPS有望成为新一代手术的组成部分，因为其目标是比传统腹腔镜手术更少的穿刺孔或更小的创伤，并且其美容优点也被广泛接受[3,4,6,9,11,13]。RPS甚至在高级的减孔腹腔镜胃切除术(RPG)中也越来越多地得到运用。然而，包括我们的初步经验报告在内，只有少量的文献对接受RPG手术的病例进行回顾性研究 [15-21]。尽管胃癌的胃切除术包括血管和系统的淋巴结清扫增加了手术难度，但是SPLS或RPS的应用可以减少穿刺孔的数量。我们于2009年12月开始通过脐孔多通道加另外一个穿刺孔对胃癌进行RPG手术，积累了100例经验，其中，79例远端胃切除术(dual-port laparoscopic distal gastrectomy，DP-LDG)，21例DP-LTG。在本研究中，我们报道了DP-LTG的方法和设备，这是PRG领域最困难的程序。

病例选择与准备

DP-LG的入选标准为无上腹部手术史的临床I期和II期胃癌。从2010年12月起，所有DP-LTG手术均由同一名有超过300例五孔腹腔镜胃切除术(five ports laparoscopic gastrectomy，5P-LG)手术经验的医生进行。手术获得了所有患者的知情同意。告知所有患者关于DP-LG和5P-LG的信息及主刀医生有丰富的腹腔镜胃切除术和RPS经验。患者还需知晓，RPS不是常规的胃癌手术，有中转5P-LG的可能性。

手术过程

DP-LTG 中使用的端口设置和设备

患者取双腿外展福勒位，将带有三个内置穿刺鞘的SILS™装置置入脐部切口，再将一个5 mm穿刺鞘置入右侧腹腔（图1A）。在SILS™端口的下极位置，通过5 mm套管孔插入5 mm镜管。主刀在SILS™端口中使用另外两个套管孔操作胃的大弯侧，或者使用SILS™中的一个套管孔和右侧腹壁的穿刺孔进行操作。前一种情况，医生站在患者的双腿之间，后一种情况，医生站在患者的右侧（图1B）。助手使用剩余的穿刺孔辅助手术。操作器械使用常规直抓钳和弯曲型抓钳（Roticulator™ Endo Grasp™；Covidien Japan Inc）。带电凝切剪用于解剖。cT1胃癌患者行D1+淋巴结清扫，cT2/3胃癌患者行D2-No.10淋巴结清扫。淋巴结清扫范围和癌症分期参照日本胃癌协会出版的第3版英文日本胃癌治疗指南2010[22,23]。

图1
图1 端口设置和患者姿势。(A) 端口设置； (B) 患者的姿势。

DP-LTG 的步骤

步骤1 大弯侧手术

医生站在患者的双腿之间，使用SILSTM装置的两个5 mm操作孔，助手通过右侧腹壁穿刺孔插入抓握器抬举胃壁，主刀解剖大网膜及胃网膜左右血管(图2A, 图2B)。

图2
图2 双孔腹腔镜全胃切除术步骤。(A)左胃网膜动脉的解剖；(B)右胃网膜静脉周围淋巴结清扫；(C)胰腺上侧和胃左动脉周围淋巴结清扫；(D)切断食道。RGEV，胃网膜右静脉；LGEA，胃网膜左动脉；LGA，胃左动脉；SA，脾动脉；CA，腹腔动脉。

步骤2 十二指肠横断

操作完大弯侧后主刀移至患者右侧，将SILSTM装置左上5 mm套管替换为12 mm穿刺鞘以插入用于十二指肠横断的切割吻合器，切断十二指肠后，12 mm穿刺鞘再替换为5 mm套管。

步骤3 小弯侧和胰腺上缘淋巴结清扫

术者使用SILSTM右上或左上套管孔进行小弯侧操作，从右侧腹壁穿刺鞘置入抓钳，助手使用SILSTM的剩余套管孔进行牵拉，依次解剖胃右动脉/静脉、小网膜、胰腺上侧淋巴结（8a、11p）和胃左静脉/动脉（图2C）。

步骤4 沿远端脾动脉解剖食道和淋巴结

SILSTM左上的5 mm套管替换为12 mm穿刺鞘以置入直线切割吻合器，并切断食管，沿远端脾动脉（11d）清扫淋巴结（图2D）。

步骤5 胃切除与Y型吻合

取出SILSTM，置入切口保护器，取出胃标本，并进行Y型吻合重建消化道（图3A）。

图3
图3 双孔腹腔镜全胃切除术后重建。（A）Y型吻合； (B) 食管空肠造口； (C) 吻合完成图。

步骤6 食管空肠吻合

重新放置SILSTM装置，腹腔镜下利用直线切割吻合器进行食管空肠吻合术（图3B, 图3C），间断缝合用于置入线性吻合器的切口，经右侧腹壁穿刺孔放置引流管。

术后处理

DP-LTG和5P-LTG患者术后护理相同，术后第1天（POD）恢复步行和饮水。分别在POD 4、5和6天予以30%、50%和70%浓度的流质，第7天和第8天予以进食稀饭和正常膳食，POD 10出院。DP-LTG患者的情况见表1。DP-LTG的手术结果见表2。所有患者无中转，无增加穿刺孔，无术中和术后并发症。

表1
表1 全胃切除术患者的基本资料
Full table
表2
表2 全胃切除术结果表
Full table

提示、技巧和陷阱

在执行RPG时，虽然它有很多美容优点，但应避免延长手术时间或增加并发症发生率。此外，实现高成功率对其可行性很重要。操作时间的延长是RPG的一个问题。在我们早期的RPG经验中，手术时间明显长于传统腹腔镜胃切除术[16,19,20]。这表明RPG的手术时间比传统腹腔镜胃切除术的手术时间长，但是，随着经验的增加，情况有所改善。为此，我们考虑了两个技术原因。

首先，使用支持端口可以创造更广泛的操作区域。其次，SPLS和RPS的缺点之一是器械不能自由移动，导致镊子、切割装置和镜子之间发生冲突。因此，RPS治疗胃癌能否顺利进行关键在于了解运动自由度最高的操作孔阵型。当三个仪器进入一个狭窄的空间时，只能得到两种形式的轴阵：三个仪器顺时针或逆时针旋转的阵型（旋转阵型）（图4A, 图4B），或者一个仪器通过的阵型在其他两个之间（交叉形成）（图5）。力学分析表明，旋转形成是理想的，具有出色的仪器可操作性[24]。因此，我们不仅在DP-LTG中而且在DP-LDG中都使用了旋转编队。

图4
图4 旋转形成视图。(A)旋转形成的正视图；(B)旋转形成所应用的钳子和范围之间的形成图像。
图5
图5 交叉形成的前视图

即使是全胃切除术，RPG也能安全成功地进行。目前，RPG应由具有腹腔镜手术和PRS经验的外科医生进行，但有望成为未来腹腔镜胃切除术的先进技术。

Acknowledgments

Funding: None.

Footnote

Conflicts of Interest: All authors have completed the ICMJE uniform disclosure form (available at http://dx.doi.org/10.21037/ales.2016.11.16). The authors have no conflicts of interest to declare.

Ethical Statement: The authors are accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Open Access Statement: This is an Open Access article distributed in accordance with the Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0), which permits the non-commercial replication and distribution of the article with the strict proviso that no changes or edits are made and the original work is properly cited (including links to both the formal publication through the relevant DOI and the license). See: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

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译者介绍
肖怀文
上海市浦东新区浦南医院普外科。从事普外科工作23年以来，先后在多所三甲医院及同济大学医学院不断学习普外科医疗及腹腔镜、内镜技术，师从上海多位高级专家，酷爱医学事业，熟练掌握普外医疗及科研技术。（更新时间：2021/8/15）
审校介绍
薛巍松
南方医科大学南方医院，医学博士，南方医科大学附属南方医院普外科博士后，从事胃肠外科临床及科研工作10余年，近年在国内外期刊发表多篇论著。（更新时间：2021/8/15）

（本译文仅供学术交流，实际内容请以英文原文为准。）

doi: 10.21037/ales.2016.11.16
Cite this article as: Kawamura H, Yoshida T, Ohno Y, Ichikawa N, Homma S, Taketomi A. Advanced technique of reduced-port laparoscopic total gastrectomy for gastric cancer. Ann Laparosc Endosc Surg 2016;1:41.

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