老年和高危患者外科术后的加速康复

介绍

近年来，西方国家65岁以上人口显著增加，且仍呈增长趋势。未来更多的老年人将患上外科疾病且需要手术治疗。老年患者的生理储备存在相当大的变数，因此在评估这些患者时，应考虑生物学年龄，而不是实际年龄。然而，年龄相关因素（如身体机能减退和身体虚弱）似乎也是不良手术结果的重要预测因素^[1]。

大多数老年患者在择期手术后会像年轻患者一样顺利康复。然而，在高龄患者中术后30天的死亡率仍然很高，且还在持续增长，导致这些患者术后一年死亡率较高。近40%的高龄患者会出现术后并发症，其中45%会出现严重并发症^[1]。最近的一项来自芬兰的人群研究表明，严重并发症是对术后1年死亡率有显著影响的唯一患者相关因素（OR 9.60，95%CI:2.33-39.55，P=0.002）；而在既往有术前住院天数增加的患者（31%vs15%，P=0.05）及住在养老院的患者（30%vs17%，P=0.05）中，严重并发症更常见^[2]。

上述结果表明，身心衰退的患者术后并发症更严重，死亡率更高。因此，有限的活动状态、心肺疾病和手术相关问题可能是一年死亡率的主要因素^[3]。

衰弱已成为术前评估的一个重要因素，与术后并发症发病率和死亡率的增加独立相关^[4-7]。目前尚无衰弱的金标准检测方法，通常被认为是一种老年综合征，伴随着肌肉的减少和恶病质。尽管衰弱可能出现在其他年龄段，但年龄的增长与衰弱的程度密切相关。衰弱是一个病理生理过程，包括缺乏身体活动、内分泌变化、炎症反应、自主神经不稳定和营养不良之间的相互作用，并导致肌肉质量降低和肌少症，这是衰弱的一个重要表现。旨在治疗可逆性疾病（包括充血性心力衰竭和慢性肾功能衰竭）的干预措施可以有效地减少甚至逆转衰弱。因此，术前评估高危患者的身体和认知能力，着重改善术前心肺状态和用药方案显得十分重要^[7]。

手术对体弱的患者来说尤其危险，且可能触发不可逆的功能衰退^[8]。老年外科患者的优质护理应产生与患者康复目标一致的效果，并需要许多卫生专业人员的明确沟通和协作。为了给老年患者提供优质的护理，需要一个值得信赖的医院系统，该医院必须有明确的安全氛围，与之同步的护理和业已形成的护理操作规范^[9]。一个多学科的护理方案需由老年学医生、麻醉师、外科医生和其他专家进行个体化评估，以检测衰弱和其他导致功能下降的危险因素，从而改善患者预后。老年综合评估（the Comprehensive Geriatric Assessment, CGA）有益于老年高危患者的择期手术，并有助于减少术后并发症和住院天数（length of stay, LOS）^[6]。

把ERAS和预康复良好地结合起来，可以改善衰弱患者的基线状况，且可能提高这些患者耐受手术应激的能力。

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老年和高危患者的预康复

ERAS方案越来越多地用于改善手术效果，目前已应用于一些专业的围手术期康复，如结直肠外科、胸外科、妇科和泌尿外科，临床效果均得到改善^[10]。

ERAS方案旨在涵盖术前、术中和术后阶段，重点是为患者提供最佳康复。具体方案因手术类型而异，通常包括对营养状况、贫血、身体活动、早期进食和镇痛的优化^[11]。

预康复在ERAS术前阶段中越来越重要^[12]，手术指证一旦确立，即应在入院和术前开始预康复。预康复的概念是指适应生理应激，保持甚至增强生理储备的能力。受不活动、卧床休息或制动影响最大的肌肉群是用于行走的肌群。预康复可能特别有益于提升高危患者术前的身体机能，（部分）减缓心血管、呼吸或肌肉骨骼系统的恶化，从而降低术后并发症发生率和死亡率。预康复项目包括身体训练、心理咨询、专注力练习和营养补充等干预措施。由于衰弱患者更容易受手术影响，预康复可能对这一群体更有益^[13]。有合并症的老年患者容易发生围手术期并发症，因此，他们最有可能从预康复方案中获益。此外，应将全面的CGA或老年医学评估纳入术前的预康复方案，用以改善老年患者的预后。老年护理包括优化患者的药物治疗、疼痛管理、早期活动、谵妄预防，以及仔细筛选和管理其他医疗并发症。

最近一项关于预康复的随机对照研究纳入了125名高危患者（个体化预康复组62例和对照组63例），并发现术后并发症减少了51%。预康复方案包括3项干预措施：动机咨询、高强度耐力训练和体力提升。患者同时要遵循ERAS方案。这项研究的主要结果是，预康复是高危患者行择期腹部大手术术后并发症的保护因素^[14]。

近期另一项研究聚焦预康复对术后谵妄发生率的影响^[15]。这项单中心非对照的前后对比研究对象为70岁以上患者（360名对照组患者和267名预康复患者）。所有患者均遵循ERAS方案。该方案旨在提高患者的整体健康状况，包括家庭锻炼、营养建议和贫血时静脉补铁。在患者衰弱的情况下，老年病专家会进行老年综合评估，并在必要时提供额外的术前干预。作者认为，接受择期腹部大手术（腹主动脉瘤或结直肠癌）的老年患者，在入院前实施预康复计划，可以降低术后谵妄的发生率。该计划侧重于优化患者的健康和营养状况，治疗贫血和虚弱问题。然而，作者并没有发现预康复对住院天数、计划外ICU入住的次数和时间以及其他术后并发症的影响。

目前关于预康复的证据仍不充分。大多数研究规模较小，方案也不尽相同^[13]。对于体弱的患者而言，尽管尚需进一步的研究，但呼吸肌训练、营养优化和认知训练的结合是未来的趋势^[13]。此外，还应包括运用多种药物管理病人，优化慢性合并症，改变家庭布局等整体性措施，以优化其功能。

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ERAS和老年或高危患者

ERAS方案包括术前、术中和术后的一系列有循证依据的改良护理措施，其目的是减少器官功能障碍和手术应激反应^[11]。ERAS指南主要包括15～20项围手术期措施。重要措施包括全面的患者信息，保护胃肠道功能（术前给予碳水化合物液体，早期肠内营养），尽量减少手术创伤和术后器官损伤（目标导向性液体治疗、避免引流管和鼻胃管、微创手术）、主动疼痛管理（慎用阿片类药物麻醉和镇痛、切口局麻药浸润注射）和早期活动以提高患者自主性^[11,12,16]。

实施ERAS需要一个团队，包括外科医生、麻醉医生、ERAS协调员、门诊术前评估人员、麻醉前等待区护士、手术室护士，以及外科病房和（或）重症监护室人员^[12]。

多项研究表明，ERAS降低了大多数外科大手术的住院天数，而不会增加死亡率、并发症或再入院率。然而，老年患者会存在后勤保障方面的挑战，如家庭护理条件。即使符合出院标准，老年患者也可能不适合回家，不得不等待养老院的安置。因此，老年患者的住院天数不会像年轻患者一样显著降低^[17,18]。

在最近的研究中，ERAS在老年患者中的安全性得到了广泛的评估^[17,18]。欧洲麻醉协会推荐将ERAS作为预防高危患者术后谵妄的辅助手段^[19]，围手术期全美外科手术质量提高计划（NSQIP）推荐老年患者使用多项ERAS方案，如限制禁食、避免使用阿片类药物、早期活动和早期经口饮食以减少并发症^[20]。

最近一篇系统性综述分析了2000—2015年21篇关于老年患者ERAS有效性的文章，共纳入16项研究；4项比较了ERAS与传统治疗对老年患者的疗效。有3项随机研究，按人群进行分组，组间具有可比性，但也都存在方法学上的缺陷。ERAS方案在缩短住院天数（7天 vs. 12天）、减少总并发症（5% vs. 21%）和术后并发症发生率（降低45%）方面具有显著优势。他们得出结论，ERAS在老年患者中是可行的，其获益与年轻患者相当。与年轻患者相比，老年患者的术后并发症率仍然较高，但所有研究均表明，与传统治疗方案相比，ERAS减少了老年患者的并发症^[21]。

在老年和高危患者中，有益的ERAS措施包括利用全面及个体化信息进行术前规划、宣教和出院后安排、对身体虚弱状况和既往疾病进行筛查，优化这些疾病和贫血，尤其要注意谵妄的预防。在术中阶段，应注意保持体温，采用硬膜外或局部麻醉技术进行多模式镇痛，避免使用鼻胃管和引流管，尽可能使用微创手术。术后，尽早恢复使用个人感觉辅助设备（眼镜、助行器等），早期活动，早期拔除导尿管，积极避免术后恶心和呕吐等，后者可能是导致误吸的危险因素^[9,16-18]。

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结论

老年患者常见多种合并症、合并功能和认知障碍、服用多种药物和身体残疾。在这些患者中，选择最合适的手术方式和优化功能状态以预防术后并发症尤为重要：微创手术、预康复和ERAS方案对这些患者是有益的。

大多数已发表的研究表明，老年患者亦可施行ERAS方案，并且显示出与年轻患者类似的疗效^[17,18,21]。决定治疗方案和选择手术方式的基础应该是生物学年龄，而不是实际年龄。明确和治疗复杂患者可逆的身体状况通常需要更多时间，但可减少术后并发症和住院时间。专业的的多学科团队参与到这些高危患者的护理中，有利于提高ERAS方案的高依从性。虽然老年患者的依从性低于年轻患者，且大手术后需要更长时间的恢复，但这一群体依然可从ERAS方案中获益。

以患者为中心的多学科模式，包括身体虚弱性评估、老年医学科合作、初级护理和一个明确的预康复阶段，应进一步研究围手术期和术后管理，摸索老年人和高危手术患者的最佳管理方案（图1）。

图1 ERAS框架下老年和衰弱患者的协作护理。ERAS，加速康复外科。

Acknowledgments

Funding: None.

Footnote

Provenance and Peer Review: This article was commissioned by the Guest Editor (Corrado Pedrazzani) for the series “Enhanced Recovery After Gastrointestinal Cancer Surgery” published in Annals of Laparoscopic and Endoscopic Surgery. This article has undergone external peer review.

Conflicts of Interest: The author has completed the ICMJE uniform disclosure form (available at http://dx.doi.org/10.21037/ales.2020.02.05). The series “Enhanced Recovery After Gastrointestinal Cancer Surgery” was commissioned by the editorial office without any sponsorship or funding. The author has no other conflicts of interest to declare.

Ethical Statement: The author is accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Open Access Statement: This is an Open Access article distributed in accordance with the Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0), which permits the non-commercial replication and distribution of the article with the strict proviso that no changes or edits are made and the original work is properly cited (including links to both the formal publication through the relevant DOI and the license). See: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

References

1. Byrnes A, Banks M, Mudge A, et al. Enhanced Recovery After Surgery as an auditing framework or identifying improvements to perioperative nutrition care of older surgical patients. Eur J Clin Nutr 2018;72:913-6. [Crossref] [PubMed]
2. Niemeläinen S, Huhtala H, Ehrlich A, et al. Risk factors of short-term survival in the aged in elective colon cancer surgery: a population-based study. Int J Colorectal Dis 2020;35:307-15. [Crossref] [PubMed]
3. Olotu C, Weimman A, Bahrs C, et al. The perioperative care of older patients. Dtsch Ärztebl Int 2019;116:63-9. [PubMed]
4. Milder DA, Pillinger NL, Kam PCA. The role of prehabilitation in frail surgical patients: A systematic review. Acta Anaesthesiol Scand 2018;62:1356-66. [Crossref] [PubMed]
5. Subramaniam A, Tiruvoipati R, Lodge M, et al. Frailty in the older person undergoing elective surgery: a trigger for enhanced multidisciplinary management. ANZ J Surg 2020;90:222-9. [Crossref] [PubMed]
6. Chan SP, Ip KY, Irwin MG. Peri-operative optimization of elderly and frail patients: a narrative review. Anaesthesia 2019;74:80-9. [Crossref] [PubMed]
7. Ko FC. Preoperative frailty evaluation: a promising risk-stratification tool in older adults undergoing general surgery. Clin Ther 2019;41:387-99. [Crossref] [PubMed]
8. Audisio RA. Tailoring surgery to elderly patients with cancer. Br J Surg 2016;103:e10-e11. [Crossref] [PubMed]
9. Berian JR, Rosenthal RA, Baker TL, et al. Hospital Standards to promote optimal surgical care of the older adult. A report from the Coalition for Quality in Geriatric Surgery. Ann Surg 2018;267:280-90. [Crossref] [PubMed]
10. Dworsky JQ, Castle SC, Lee CC, et al. Gerofit prehabilitation pilot program: preparing frail older veterans for surgery. J Healthc Qual 2019;41:91-8. [Crossref] [PubMed]
11. Ljungqvist O, Scott M, Fearon KC. Enhanced recovery after surgery: a review. JAMA Surg 2017;152:292-8. [Crossref] [PubMed]
12. Iqbal U, Green JB, Patel S, et al. Preoperative patient preparation in enhanced recovery pathways. J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2019;35:S14-23. [PubMed]
13. McIsaac DI, Jen T, Mooker N, et al. Interventions to improve the outcomes of frail people having surgery: A systematic review. PLoS One 2017;12:e0190071 [Crossref] [PubMed]
14. Barberán-Garcia A, Ubré M, Roca J, et al. Personalised prehabilitation in high-risk patients undergoing elective major abdominal surgery. A randomized blinded controlled trial. Ann Surg 2018;267:50-6. [Crossref] [PubMed]
15. Janssen TL, Steyerberg EW, Langenberg JCM, et al. Multimodal prehabilitation to reduce the incidence of delirium and other adverse events in elderly patients undergoing elective major abdominal surgery: an uncontrolled before-and-after study. PLoS One 2019;14:e0218152 [Crossref] [PubMed]
16. Braga M, Pecorelli N, Scatizzi M, et al. Enhanced recovery program in high-risk patients undergoing colorectal surgery: results from the perioperative Italian society registry. World J Surg 2017;41:860-7. [Crossref] [PubMed]
17. Slieker J, Frauche P, Jurt J, et al. Enhanced recovery ERAS for elderly: a safe and beneficial pathway in colorectal surgery. Int J Colorectal Dis 2017;32:215-21. [Crossref] [PubMed]
18. Millan M, Renau-Escrig AI. Minimizing the impact of colorectal surgery in the older patient: The role of enhanced recovery programs in older patients. Eur J Surg Oncol 2020;46:338-43. [Crossref] [PubMed]
19. Aldecoa C, Bettelli G, Bilotta F, et al. European society of anaesthesiology evidence-based and consensus-based guideline on postoperative delirium. Eur J Anaesthesiol 2017;34:192-214. [Crossref] [PubMed]
20. Mohanty S, Rosenthal RA, Russell MM, et al. Optimal perioperative management of the geriatric patient: a best practices guideline from the American College of Surgeons NSQIP and the American Geriatric Society. J Am Coll Surg 2016;222:930-47. [Crossref] [PubMed]
21. Launay-Savary MV, Mathonnet M, Theissen A, et al. GRACE (Groupe francophone de Réhabilitation Améliorée après Chirurgie). Are enhanced recovery programs in colorectal surgery feasible and useful in the elderly? A systematic review of the literature. J Visc Surg 2017;154:29-35. [Crossref] [PubMed]

审校介绍
王子杰
江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）泌尿外科主治医师，医学博士，匹兹堡大学Thomas E Starzl器官移植研究所访问学者。主持国家级及省级课题两项，以第一作者或通讯作者身份发表SCI论文近三十篇。（更新时间：2021/8/12）

（本译文仅供学术交流，实际内容请以英文原文为准。）